AUTOR: Dr. Selma Nikšić Oraščanin, specijalista opšte interne medicine
Anemija ili slabokrvnost se javlja kada je u krvi smanjen broj eritrocita ili količina hemoglobina (crveni krvni pigment koji prenosi kisik) u eritrocitima, što sve može smanjiti dopremu kisika do ćelija tkiva.
Anemija se definiše kao smanjenje koncentracije hemoglobina, hematokrita (postotak koncentracije eritrocita u krvi) ili broja eritrocita (crvenih krvnih zrnaca) ispod granice normalnog – za žene su to vrijednosti hemoglobina niže od 12 g/dl i hematokrita niže od 38 posto.
Anemije se mogu podijeliti na anemije koje nastaju kao posljedica poremećaja u stvaranju, anemije kao posljedica pojačane razgradnje eritrocita, anemije kao posljedica gubitka eritrocita (najčešće krvarenjem) i anemije kao posljedica smetnji u raspodjeli.
Eritrociti žive oko 120 dana, tako da se tokom 24 sata (u normalnim uslovima) oko jedan posto ukupne mase eritrocita zamijeni novim eritrocitima iz koštane srži. Stari eritrociti većim dijelom propadaju u slezeni i manjim dijelom u koštanoj srži. Željezo u našem tijelu nalazi se kao: željezo u hemu (70 posto) hemoglobina; uskladišteno željezo (18 posto) – intracelularno željezo u formi feritina i hemosiderina; funkcionalno željezo (12 posto) – mioglobin i enzimi koji sadrže željezo te transportno željezo (0,1 posto) vezano za transferin. Dnevni gubitak željeza kod žena u fertilnoj dobi iznosi oko 2 mg, a kod trudnica oko 3 mg dnevno.
Početni manjak željeza može se primijetiti znatno ranije nego što se iscrpi uskladišteno željezo – pri normalnoj koncentraciji željeza i transferina u serumu, a sa smanjenom koncentracijom feritina. Za vrijeme akutne reakcije (kao što su upala, trauma, tumori) dolazi do preraspodjele željeza (prelazak u makrofage) bez stvarnog njegovog deficita, kada je koncentracija feritina povećana, a transferina snižena.
Anemija zbog manjka željeza vrlo je česta u ljudskoj populaciji, posebno kod žena reproduktivne dobi. Prema nekim pokazateljima 1/3 do čak 1/5 zdravih žena reproduktivne dobi ima smanjene zalihe željeza, dok 10 posto žena (u Evropi) ima anemiju uzrokovanu manjkom željeza. To je najučestalija anemija i u 80 posto slučajeva javlja se kod žena, zbog povećanih potreba tokom menstruacije, trudnoće i laktacije. Najčešći uzrok ove vrste anemije je gubitak željeza u hroničnim krvarenjima – genitalno krvarenje kod žena (menoragija), obilne menstruacije uz dugotrajna i obilna krvarenja i abnormalna krvarenja kod žena uslijed hormonskog ili organskog poremećaja. Gubitak željeza značajno se bilježi i tokom trudnoće kada žensko tijelo postaje osnovni resurs za izgradnju novog bića (uzroci anemije u trudnoći mogu biti i hidremija – anemija razrjeđenja nastala retencijom vode te manjak vitamina B12 ili manjak folne kiseline), zatim tokom razdoblja dojenja te kod krvarenja iz gastrointestinalnog trakta (ulceracije, erozivni gastritis, karcinomi, hemoroidi itd.).
Menometroragija – medicinski sinonim obilnog i produženog krvarenja kada, osim obima koji je definitivno subjektivan dojam, krvarenje traje i duže od sedam dana – najčešći je razlog anemije kod žena reproduktivne dobi, uz nedovoljan kompenzacijski unos željeza hranom. Preporučeni dnevni unos željeza hranom kod žena u fertilnoj dobi je 15 mg, a kod trudnica 30 mg.
Tri su faze smanjene količine željeza (sideropenije) u organizmu:
– Prva je faza latentne sideropenije u kojoj su zalihe željeza u tijelu snižene (laboratorijski se to odražava sniženom količinom feritina) no još uvijek nije došlo do smanjenja serumske količine željeza, a samim tim ni do manifestne anemije.
– Druga faza je manifestna sideropenija kada su smanjene zalihe željeza, ali je smanjeno i serumsko željezo, no i dalje nije manifestna anemija.
– U trećoj fazi dolazi do smanjenja ukupnog hemoglobina, dakle sideropenične anemije.
Anemiju obilježava cijela paleta simptoma: hroničan umor kojem se ne nazire kraj, zaduha (otežano disanje), pospanost, glavobolja, smetnje koncentracije, razdražljivost, neugodno zujanje u ušima, trnci, osjećaj lupanja srca, vrtoglavica, suha koža, ispucali uglovi usana, ispucali i lomljivi nokti, sklonost infekcijama, krhka kosa i difuzno ispadanje kose, uz moguće popratne simptome koji direktno ukazuju na anemiju: blijeda koža i sluznice, hladne okrajine, ubrzani rad srca, nizak krvni pritisak, šum srca.
Produžena krvarenja, uz pojačani intenzitet krvarenja, zasigurno navode na razmišljanje o nizu mogućih ginekoloških i neginekoloških organskih promjena koje su uzrok obilnog krvarenja. Najčešći uzroci su promjene u građi zida maternice (tumori miomi i adenomi), promjene koje se zbivaju unutar sluznice maternice (polipi) ili neadekvatna promjena sluznice na hormonsku stimulaciju – prekomjerno zadebljana ili nedovoljno zadebljana sluznica česti su odrazi hormonske neregularnosti. Abnormalnosti krvarenja kod žena nikako se ne smiju shvatiti jednoznačno jer često mogu biti pokazatelji odstupanja u radu štitne žlijezde, brojnih hematoloških bolesti, dijabetesa i/ili korištenja brojnih farmakoloških pripravaka i dodataka prehrani ili hroničnih upalnih promjena vrata maternice. Na dinamiku ciklusa utiče životna dob, kao i svakodnevni način života, stres, tjelesna aktivnost, tjelesna težina, ali i životne navike i prehrana.
Nakon postavljanja kliničke sumnje da se radi o anemiji, potrebno je učiniti laboratorijsku obradu. Krvna slika u slučaju anemije pokazat će smanjeni ukupni broj eritrocita, smanjenu količinu hemoglobina, bit će smanjen MCV (srednji volumen eritrocita), dok će ukupan broj retikulocita biti normalan ili smanjen. U svrhu postavljanja sigurne dijagnoze sideropenične anemije potrebno je odrediti serumsko željezo te odrediti postoje li zalihe željeza u organizmu. Za sideropeničnu anemiju karakterističan je nalaz niskog serumskog željeza, povećana vrijednost transferina (TIBC) kao i transferinskih receptora. Najbolji indikator zaliha željeza u tijelu je koncentracija feritina, ukoliko je ona manja od 10 µg/l sa sigurnošću se može tvrditi da je riječ o sideropeničnoj anemiji, dok su vrijednosti između 10 i 20 µg/L indikativne.
U slučaju kada postoji pridružena hronična bolest, nivo feritina može biti povišen što može otežati interpretaciju nalaza. Ukoliko ljekar posumnja da je uzrok sideropenične anemije hronično krvarenje, dužan je učiniti sve kako bi otkrio uzrok krvarenja. Pored ginekološkog pregleda, u slučaju pojačanog genitalnog krvarenja, neophodno je učiniti endoskopski pregled želuca i debelog crijeva ukoliko je krvarenje iz gastrointestinalnog trakta.
Dijagnoza i terapija se mogu razlikovati u pojedinim slučajevima, pa će tako kod sideropenične anemije naglasak biti na promjeni prehrambenih navika i nadoknadi željeza, dok će kod megaloblastične anemije biti potrebno nadoknaditi manjak vitamina B12 i folne kiseline.
Otprilike svaka deseta žena ima blagi oblik sideropenične anemije, dok ih je 30 posto praktično na rubu zato što praktično nemaju dovoljnu rezervu željeza. Međutim, samo mali postotak zahtijeva liječenje. Iako sideropeničnu anemiju mora liječiti ljekar, možete pomoći sami sebi tako što ćete unositi hranu koja sadrži više željeza, tj. meso – naročito govedina i jetra, kruh od mekinja, lisnato tamnozeleno povrće i sušeno voće. Važno je liječiti osnovnu bolest uz simptomatsko liječenje. Ako je anemija blaga, liječi se obično pomoću dvovalentnog željeza u tabletama, npr. dražeje željeza od 100 – 200 mg Fe(II) dnevno, podijeljeno u dvije dnevne doze, a parenteralna terapija indicirana je samo u posebnim slučajevima. Trajanje nadomjesne terapije željezom je tri do šest mjeseci. U nekim slučajevima, anemija potpuno nestaje ako se liječi osnovna bolest i ako se pacijent pravilno hrani. Primjena parenteralnog željeza opravdana je u slučajevima malapsorpcije kada nema odgovora na peroralnu terapiju, u slučajevima nepodnošenja peroralnih lijekova te kada nismo sigurni u saradnju pacijenta, odnosno, kada sumnjamo da ne uzima propisanu terapiju. Ako se radi o teškoj anemiji, moguća je parenteralna terapija željezom u trovalentnoj formi, u dozi 100 – 200 mg, u obliku kratke infuzije u 100 – 250 ml 0,9 posto fiziološke otopine, u trajanju od 20 minuta. Ne smije se miješati sa drugim preparatima, a posebno ne istovremeno s reducirajućim spojevima! Najsigurniji indikator zadovoljavajuće nadoknade je normalizacija vrijednosti hemoglobina i željeza u serumu.
Relativno se često javljaju nuspojave od strane probavnog trakta (crna stolica, prebojavanje jezika u crno, mučnina, povraćanje, metalni okus u ustima…). U takvim slučajevima se može smanjiti dnevna doza ili primijeniti neki drugi preparat željeza. Ukoliko peroralna primjena željeza nije dovela do željenih rezultata treba preispitati postavljenu dijagnozu. Često se radi o tome da primarni uzrok, kao što je krvarenje, nije stavljen pod kontrolu. Svakako je moguće da se radi o nesaradljivosti pacijenta, zatim o pridruženoj deficijenciji drugih metabolita nužnih u sintezi eritrocita, kao što je vitamin C, vitamin B12 ili folna kiselina ili se radi o pridruženoj upalnoj, malignoj, bubrežnoj ili jetrenoj bolesti, što zahtijeva daljnju dijagnostičku obradu.
U terapiji manjka folne kiseline, pored liječenja osnovne bolesti, primjenjujem folnu kiselinu do 5 mg dnevno, peroralno. Profilaksa se sastoji od preventivne terapije željezom i folnom kiselinom u trudnoći, uz raznovrsnu prehranu.
Preparate od željeza uzimajte samo uz saglasnost ljekara i u preporučenim dozama jer kao što manjak željeza može biti opasan – ista je stvar i kada ga je previše.